Občanské sdružení Stéblo, Lidická 282, Sedlčany, 264 01, IČO: 26673622, č.ú.: 0527790379/0800

Odlehčovací služba Stéblo

	Žádost o přijetí do Odlehčovací služby Stéblo v Boroticích

Údaje uvedené v tomto dotazníku považuje občanské sdružení Stéblo za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu v odlehčovací službě a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám.
Děkujeme za pravdivé a úplné vyplnění.

zájemce (potencionální obyvatel/ka):
jméno, příjmení:											
datum narození:
adresa trvalého bydliště:
telefon:								

rodiče či zákonní zástupci (opatrovníci):
jméno, příjmení:
adresa:
telefon:												
e-mail:

I. zdraví
•	vaše základní diagnóza, stupeň mentálního postižení:

•	další aktuální psychické či somatické onemocnění:

•	další zdravotní omezení či komplikace:

•	aktuální medikace (uveďte názvy léků včetně dávkování):

•	psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita (označte četnost těchto stavů):

	nemám	Mám občas	Mám často (více než 3x do roka)	
Poruchy či výkyvy chování				
agresivita				

•	další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví:

•	pokud se u vás objevuje některý z následujících bodů, prosím zakroužkujte ho:

•	autismus
•	dlouhodobé deprese
•	infekční onemocnění
•	sebepoškozování
•	schizofrenie
•	maniodepresivní psychóza
•	sebepoškozování
•	smíšené a jiné poruchy osobnosti
•	pokus o sebevraždu i demonstrativního charakteru

II. stručné životopisné údaje
•	v kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře – kde, odkdy, dokdy), výrazné životní zážitky a události atd.

III. rodinné a sociální zázemí
•	rodiče žijí – nežijí, žijí spolu nebo jsou rozvedeni?

•	máte sourozence – bratry, sestry, mladší, starší, vlastní, nevlastní?

•	jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji?

•	kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště?

IV. vzdělávání a práce
•	absolvovaná školní docházka či jiný typ vzdělávání či pracovního zaškolení:

•	rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem)
	vůbec	obtížně	dobře	
čtení				
psaní				
počítání				

•	dosavadní pracovní uplatnění (chráněné či terapeutické dílny, podporované zaměstnání, běžná práce):

•	kterou práci děláte nejraději:

•	kterou práci děláte nerad/a?

•	domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte 
další domácí práce, které děláte)

	nevykonávám	s dopomocí	samostatně	
stlaní postele				
zametání				
vytírání				
mytí nádobí				
utírání nádobí				
luxování				
praní v pračce				
praní v ruce				
věšení prádla				
vaření jednoduchých jídel				
vaření složitějších jídel				

				

V. sebeobsluha (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, 
kde je nutná asistence)

	nutný rozsah asistence:	
	plná	částečná	minimální	žádná	
hygiena (mytí, koupání, sprchování, čištění zubů)					
toaleta (WC)					
stolování					
oblékání					
mobilita (chůze)					

					
užívání léků
	léky si připravujete a užíváte sám/a nebo je musí připravit a podat asistent?

	
nakládání s penězi
	jste schopen/schopna samostatně hospodařit s určitou částkou peněz? Uveďte výši této částky:

	

Vi. samostatný pohyb a rizikové oblasti (odpovídající variantu označte křížkem, 
do volných kolonek můžete doplnit další oblasti)

	pouze s asistentem	samostatně	
pohyb v rámci areálu (dům, zahrada)			
pohyb v obci Borotice mimo areál 			
přecházení ulice			
pohyb v okolí obce (vycházky)			
pohyb v širším okolí (cesta do sousední obce, města)			
cestování autobusem, vlakem			

•	Pobyt v domě bez asistenta je pro vás možný: (zakroužkujte)

•	neomezeně ve dne
•	neomezeně ve dne i v noci
•	maximálně ……..hodin
•	vůbec

•	Manipulace se spotřebiči a nástroji
	Samostatně	Samostatně po ohlášení asistentovi	Pod dohledem asistenta	Vůbec	
Nůž					
Rychlovarná konvice					
Topinkovač					
Vařič elektrický					
Trouba elektrická					
Sporák na dřevo					
Holicí strojek elektrický					
Fén					
Pračka					
Mikrovlnná trouba					

Uveďte oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte:

VII. Volný čas, záliby
•	jak nejraději trávíte volný čas?

•	co děláte ve volném čase jen nerad/a?

•	jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, výtvarné činnosti, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného…)

•	jaké je vaše oblíbené jídlo?

•	jak jste doma oslovován, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí?

•	jste kuřák/kuřačka, kolik a kdy kouříte?

VIII. Reakce na nové prostředí, soužití s ostatními členy domácnosti
•	jaká je vaše reakce na nové prostředí, schopnost adaptace (dle dosavadních zkušeností):

•	jakým způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí? Máte z něčeho strach?

•	máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí?

•	jaký je váš vztah k osobám druhého pohlaví? Máte zkušenost s partnerským vztahem? Usilujete o navázání partnerského vztahu? Máte zkušenosti se sexuálním životem?

IX. Právní postavení a zabezpečení (odpovídající variantu podtrhněte)
•	jste zbaven/a způsobilosti k právním úkonům („svéprávnosti“): plně – částečně – nejsem zbaven/a

•	máte občanský průkaz, cestovní pas, legitimaci ZTP?

•	invalidní důchod: žádný – částečný – plný

•	celková výška invalidního důchodu …………………

•	celková výška příspěvku na péči ……………………

X. Z jakého důvodu máte zájem o ubytování v odlehčovací službě?

xi.  Jak dlouhý pobytb v odlehčovací službě  plánujete? (MOŽNÉ JE 1 DEN – 3 TÝDNY)

XII. O JAKÝ TERMÍN MÁTE ZÁJEM?:

XII. uveďte další důležité údaje, které se nevyskytly v předchozích otázkách:

V ……………………… dne ……………													

podpis: ………………………………………………

Vyjádření lékaře

o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociálních služeb občanského sdružení Stéblo.

Jméno, příjmení: 

Datum narození:

Bydliště:
	
Zdravotní stav:

	
Pravidelná medikace:

	
Žadatel trpí akutním infekčním onemocněním:

Ano                                                  Ne *)

*)Nehodící se škrtněte	
Psychický stav:

	
Jiné závažné údaje:

Datum:                                                                      Razítko a podpis lékaře: