Občanské sdružení Stéblo, Lidická 282, Sedlčany, 264 01, IČO: 26673622, č.ú.: 0527790379/0800

Chráněné bydlení Stéblo

	Žádost o přijetí do chráněného bydlení Stéblo v Boroticích

Údaje uvedené v tomto dotazníku považuje občanské sdružení Stéblo za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu ve chráněné domácnosti a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám.
Děkujeme za pravdivé a úplné vyplnění.

zájemce (potencionální obyvatel/ka):
jméno, příjmení:											
datum narození:
adresa trvalého bydliště:
telefon:								

rodiče či zákonní zástupci (opatrovníci):
jméno, příjmení:
adresa:
telefon:												
e-mail:

I. zdraví
•	vaše základní diagnóza, stupeň mentálního postižení:

•	další aktuální psychické či somatické onemocnění:

•	další zdravotní omezení či komplikace:

•	aktuální medikace (uveďte názvy léků včetně dávkování):

•	psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita:

•	další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví:

•	pokud se u vás objevuje některý z následujících bodů, prosím zakroužkujte ho:
•	autismus
•	dlouhodobé deprese
•	infekční onemocnění
•	sebepoškozování
•	schizofrenie
•	maniodepresivní psychóza
•	sebepoškozování
•	smíšené a jiné poruchy osobnosti
•	pokus o sebevraždu i demonstrativního charakteru

II. stručné životopisné údaje
•	v kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře – kde, odkdy, dokdy), výrazné životní zážitky a události atd.

III. rodinné a sociální zázemí
•	rodiče žijí – nežijí, žijí spolu nebo jsou rozvedeni?

•	máte sourozence – bratry, sestry, mladší, starší, vlastní, nevlastní?

•	širší příbuzenstvo – máte s někým ze širšího příbuzenstva intenzivnější vztah?

•	jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji?

•	kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště?

IV. vzdělávání a práce
•	absolvovaná školní docházka či jiný typ vzdělávání či pracovního zaškolení:

•	rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem)
	vůbec	obtížně	dobře	
čtení				
psaní				
počítání				

•	dosavadní pracovní uplatnění (chráněné či terapeutické dílny, podporované zaměstnání, běžná práce):

•	kterou práci děláte nejraději:

•	kterou práci děláte nerad/a?

•	domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte 
další domácí práce, které děláte)

	nevykonávám	s dopomocí	samostatně	
stlaní postele				
zametání				
vytírání				
mytí nádobí				
utírání nádobí				
luxování				
praní v pračce				
praní v ruce				
věšení prádla				
vaření jednoduchých jídel				
vaření složitějších jídel				

				

•	Vaše zkušenosti s životem na venkově, se zvířaty, zahrádkou, hospodářstvím

V. sebeobsluha (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, 
kde je nutná asistence)

	nutný rozsah asistence:	
	plná	částečná	minimální	žádná	
hygiena (mytí, koupání, sprchování, čištění zubů)					
toaleta (WC)					
stolování					
oblékání					
mobilita (chůze)					

					
užívání léků
	léky si připravujete a užíváte sám/a nebo je musí připravit a podat asistent?

	
nakládání s penězi
	jste schopen/schopna samostatně hospodařit s určitou částkou peněz? Uveďte výši této částky:

	

Vi. samostatný pohyb a rizikové oblasti (odpovídající variantu označte křížkem, 
do volných kolonek můžete doplnit další oblasti)

	pouze s asistentem	samostatně	
pohyb v rámci areálu chráněné domácnosti (dům, zahrada)			
pohyb v obci Borotice mimo chráněnou domácnost 			
přecházení ulice			
pohyb v okolí obce (vycházky)			
pohyb v širším okolí (cesta do sousední obce, města)			
cestování autobusem, vlakem			

Uveďte oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, 
jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte:

VII. Volný čas, záliby
•	jak nejraději trávíte volný čas?

•	co děláte ve volném čase jen nerad/a?

•	jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, výtvarné činnosti, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného…)

•	jaké je vaše oblíbené jídlo?

•	jak jste doma oslovován, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí?

•	jste kuřák/kuřačka, kolik a kdy kouříte?

VIII. Reakce na nové prostředí, soužití s ostatními členy domácnosti
•	jaká je vaše reakce na nové prostředí, schopnost adaptace (dle dosavadních zkušeností):

•	jakým způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí? Máte z něčeho strach?

•	máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí?

•	jaký je váš vztah k osobám druhého pohlaví? Máte zkušenost s partnerským vztahem? Usilujete o navázání partnerského vztahu? Máte zkušenosti se sexuálním životem?

IX. Právní postavení a zabezpečení (odpovídající variantu podtrhněte)
•	jste zbaven/a způsobilosti k právním úkonům („svéprávnosti“): plně – částečně – nejsem zbaven/a

•	máte občanský průkaz, cestovní pas, legitimaci ZTP?

•	invalidní důchod: žádný – částečný – plný

•	celková výška invalidního důchodu …………………

•	celková výška příspěvku na péči ……………………

X. Z jakého důvodu máte zájem o ubytování v chráněné domácnosti? co od pobytu v chráněné domácnosti očekáváte?

XI. uveďte další důležité údaje, které se nevyskytly v předchozích otázkách:

V ……………………… dne ……………													

podpis: ………………………………………………

Vymezení míry samostatnosti obyvatele chráněné domácnosti

Obyvatel chráněné domácnosti/zájemce o ubytování

Jméno a příjmení
Datum narození

Opatrovník (je-li ustanoven)
Jméno a příjmení
Adresa trvalého bydliště

Odpovídající variantu zakroužkujte, případné další údaje můžete doplnit dle vlastní úvahy. K bodu nácvik popište, prosím, postup v dané oblasti.

•	Pohyb v rámci areálu chráněné domácnosti (statek, dvůr, zahrada, pozemky)
•	Samostatně
•	Samostatně po ohlášení asistentovi
•	Pouze s asistentem
Poznámky, další nácvik

•	Pobyt v domě bez asistenta
•	neomezeně ve dne
•	neomezeně ve dne i v noci
•	maximálně … hodin
•	vůbec
Poznámky, další nácvik

•	Samostatný pohyb po obci Borotice
•	Neomezeně
•	Pouze po ohlášení asistentovi
•	Pouze v blízkém okolí (kolem rybníka)
Poznámky, další nácvik

•	přecházení silnice
•	samostatně
•	v doprovodu asistenta
Poznámky, další nácvik

•	Samostatný pohyb mimo obec Borotice
Lokality (kde všude)……………..
•	samostatně
•	pouze po ohlášení asistentovi
•	pouze s asistentem
•	vůbec
Poznámky, další nácvik

•	Cestování dopravními prostředky
Prostředek:
•	samostatně
•	s doprovodem na zastávku a ze zastávky
•	pouze s asistentem
Poznámky, další nácvik

•	Manipulace se spotřebiči a nástroji
	Samostatně	Samostatně po ohlášení asistentovi	Pod dohledem asistenta	Vůbec	
Nůž					
Rychlovarná konvice					
Topinkovač					
Vařič elektrický					
Trouba elektrická					
Sporák na dřevo					
Holicí strojek elektrický					
Fén					
Sekera					
Ruční pila					
Pračka					

Poznámky, další nácvik

•	Manipulace s léky
•	Léky má uloženy u sebe
•	Léky má uloženy u asistentů
•	Dávku léků si připravuje sám
•	Dávku připravuje asistent
•	Léky si bere sám
•	Léky podává asistent
Poznámky, další nácvik

Vyjádření lékaře

o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociálních služeb občanského sdružení Stéblo.

Jméno, příjmení: 

Datum narození:

Bydliště:
	
Zdravotní stav:

	
Pravidelná medikace:

	
Žadatel trpí akutním infekčním onemocněním:

Ano                                                  Ne *)

*)Nehodící se škrtněte	
Psychický stav:

	
Jiné závažné údaje:

Datum:                                                                      Razítko a podpis lékaře: